---
title: "Депрессия у взрослых — общие принципы и прогноз"
tags:
  - депрессия
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Аффективные расстройства и депрессия"
hub: "[[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]"
---

# Депрессия у взрослых — общие принципы и прогноз


> **Раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Автор:Джон Раш, доктор медицины Редактор раздела:Питер П. Рой-Бирн, доктор медицины Заместители редактора:Сара Свенсон, доктор медициныДэвид Соломон, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ —

Большое депрессивное расстройство (МДД) очень распространёно; В странах с высоким уровнем дохода пожизненная распространённость депрессии составляет примерно 11 процентов, а в странах с низким и средним уровнем дохода — 15 процентов [1,2]. Всемирная организация здравоохранения оценивает, что депрессия ежегодно затрагивает 280 миллионов человек по всему миру [1,3].

Кроме того, инвалидность, вызванная депрессией, является распространённым явлением. Среди 369 заболеваний и причин травматизма в 204 странах и территориях депрессивные расстройства занимают13-е место по величине причины инвалидности и смертности в мире [4]. В Соединённых Штатах депрессия занималавторое место по популярности причины прожитых лет с инвалидностью [5]. Пандемия коронавируса 2019 года увеличила распространённость и, в свою очередь, уровень инвалидности и смертности от тяжелой депрессии по всему миру [6].

Тяжёлая депрессия часто сопровождается повторяющимся или хроническим циклом. Восстановление после первоначального эпизода сопровождается рецидивом в течение двух лет у более чем 40 процентов пациентов [7]. После восстановления после первого рецидива примерно у 75 процентов случается второй рецидив в течение пяти лет.

Почти 70 процентов людей с МДД получают лечение, которое они считают полезным [8]. Однако некоторым пациентам может потребоваться работа с 10 и более разными клиницистами, прежде чем получить полезное лечение.

В этой теме рассматриваются общие принципы и прогноз для начального лечения депрессии. Выбор конкретной терапии для начального лечения депрессии обсуждается отдельно, как и доказательства стандартных методов лечения, применяемых для первоначального лечения депрессии у пациентов первичной медико-санитарной помощи и у пациентов с общими медицинскими заболеваниями. Продолжающее и поддерживающее лечение большой депрессии, лечение резистентной депрессии, а также клинические проявления и диагностика депрессии также обсуждаются в других местах.

● (См.  «Большое депрессивное расстройство у взрослых: подход к начальному лечению».)

● (См.  «Большое депрессивное расстройство у взрослых: первичное лечение антидепрессантами».)

● (См.  «Большое депрессивное расстройство у взрослых: продолжение и поддерживающее лечение».)

● (См.  «Резистентная к лечению униполярная большая депрессия (большое депрессивное расстройство) у взрослых».)

● (См.  «Депрессия у взрослых: клинические особенности и диагностика».)

● (См.  «Подход к взрослому пациенту с подозрением на депрессию».)

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ

Распознавание/скрининг — Мы регулярно проводим скрининг всех пациентов на тяжелую депрессию. Мы начинаем с двухвопросного скрининга или двухпунктного Опросника здоровья пациентов (PHQ-2) (таблица 1). Те, у кого положительный скрининг, затем должны заполнить девятипунктную анкету о здоровье пациента (PHQ-9) (таблица 2). Скрининг из двух вопросов — PHQ-2 и PHQ-9 — это короткие, самовводящиеся инструменты, которые были широко проверены в различных группах пациентов. Скрининг на депрессию обсуждается отдельно. (См.  «Скрининг на депрессию у взрослых».)

PHQ-9 и другие стандартизированные инструменты также могут использоваться для измерения реакции на терапию и направления лечения. (См. раздел «Оптимизация реализации лечения » ниже.)

Оценка — Оценка пациентов с депрессией должна включать психиатрическую и общую медицинскую историю, а также обследование психического состояния. На основе результатов могут быть рекомендованы физический осмотр и целенаправленное лабораторное исследование для исключения общих медицинских причин, а также препаратов, способных вызывать депрессию. (См.  «Подход к взрослому пациенту с подозрением на депрессию».)

Диагноз — Мы диагностируем тяжёлый депрессивный эпизод в соответствии с критериями Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации, пятое издание, редакция текста (таблица 3) [9]. Однако разумной альтернативой является использование критериев из11-й редакции Международной классификации заболеваний Всемирной организации здравоохранения (ICD-11) [10]. (См.  раздел «Депрессия у взрослых: клинические особенности и диагностика», раздел «Диагностика».)

Сопутствующая заболевание — Крупные депрессивные эпизоды часто совпадают с другими психическими состояниями, такими как генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), расстройства личности, а также связанные с веществами и зависимость расстройства [11]. Установление первичного диагноза при наличии сопутствующих заболеваний помогает сосредоточить усилия по лечению. Например, если симптомы ОКР более инвалидизированы, чем сопутствующие, но менее тяжёлые депрессивные симптомы, начальной целью лечения должен быть ОКР.

Кроме того, тяжелая депрессия и общие медицинские заболевания часто встречаются одновременно. Дополнительная информация о депрессии и сопутствующих психиатрических и/или общих медицинских заболеваниях рассматривается отдельно. (См.  разделы «Депрессия у взрослых: клинические особенности и диагностика», раздел «Сопутствующие заболевания » и  «Подход к взрослому пациенту с подозрением на депрессию», раздел «Пациенты с другими психиатрическими симптомами».)

Подтипы депрессии — Серьёзные депрессивные эпизоды могут возникать как при большом депрессивном расстройстве (МДР), так и при биполярном расстройстве [9]. Пациентов с депрессией следует оценивать на биполярное расстройство, поскольку лечение биполярной депрессии отличается от лечения тяжёлой депрессии. (См.  разделы «Биполярное расстройство у взрослых: оценка и диагностика», раздел «Оценка » и  «Биполярная большая депрессия у взрослых: выбор лечения».)

К биполярным расстройствам относятся биполярное расстройство I и биполярное расстройство II [9]. Биполярное расстройство I характеризуется анамнезом мании (таблица 4) и почти всегда включает эпизоды гипомании (меньше мании) (таблица 5), а также депрессивные эпизоды. Биполярное расстройство II диагностируют у пациентов с анамнезом гипоманиакальных и депрессивных эпизодов и отсутствием истории мании.

Серьёзные депрессивные эпизоды, связанные с биполярным расстройством, часто ошибочно диагностируются как МДД. Например, исследование 576 пациентов первичной помощи с рабочим диагнозом МДД показало, что от 10 до 22 процентов мужчинкритерии ET для биполярного расстройства (в зависимости от того, как были обработаны недостающие данные) [12]. Ошибочная диагностика биполярной депрессии как ВДП особенно вероятна у пациентов с биполярным расстройством II II, поскольку гипоманию трудно отличить от тревожных или экстравертных черт личности. Дифференциальный диагноз биполярного расстройства и депрессии при ВДС обсуждается отдельно. (См.  разделы «Подход к взрослому пациенту с подозрением на депрессию», раздел «Мания или гипомания » и  «Биполярное расстройство у взрослых: оценка и диагностика», раздел «Униполярная большая депрессия».)

Другой подтип депрессии включает психотические симптомы, которые могут возникать во время тяжёлых депрессивных эпизодов, связанных как с биполярным расстройством, так и с МДД [9]. Психотические признаки обычно проявляются ложными, фиксированными убеждениями (бредом) или реже — слуховыми или зрительными галлюцинациями. Психотическая депрессия связана с повышенным риском завершения суицида и обычно требует антипсихотических препаратов [13]. (См.  «Униполярная большая депрессия с психотическими признаками: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика» и  «Униполярная большая депрессия с психотическими признаками: острое лечение».)

Дополнительные подтипы депрессии включают депрессию с меланхоличными чертами или сезонной закономерностью, а также персистирующее депрессивное расстройство и лёгкую депрессию. (См.  «Подход к взрослому пациенту с подозрением на депрессию».)

Суицидальные мысли и поведение — Все пациенты с депрессией должны быть обследованы на суицидальные мысли и поведение. Однако способность клиницистов выявлять лиц с существенным краткосрочным риском суицида остаётся низкой. Более половины амбулаторных пациентов с депрессией испытывают суицидальные мысли, однако подавляющее большинство не действуют на их основе [14,15].

Краткие анкеты для самоотчёта, такие как PHQ-9 (таблица 2), недостаточны для дискриминации неминуемого риска [16], но они позволяют выявить пациентов, нуждающихся в дополнительной оценке. Клинические характеристики, которые могут помочь выявить пациентов с повышенным риском суицидального поведения, включают [16-20]:

●Суицидальные мысли, план и намерения

●Повышенная интенсивность суицидальных мыслей (например, несколько раз в день на более длительное время)

●Доступ к средствам для самоубийства (например, огнестрельное оружие) и смертоносность этих средств

●Психотические симптомы (например, бред или командные слуховые галлюцинации)

●Сильная тревожность

●Расстройства, связанные с веществами, и зависимость

●История и серьёзность предыдущих попыток самоубийства

●Семейный анамнез или недавний контакт с суицидом

Пациенты с непосредственным риском суицида должны быть обследованы в отделении неотложной помощи и/или госпитализированы до стабилизации безопасности пациента. Дополнительная информация о суицидальных мыслях и поведении, включая оценку и лечение, обсуждается отдельно. (См.  «Суицидальные мысли и поведение у взрослых».)

Вовлечённость пациентов и удержание пациентов в лечении — Пациенты с депрессией часто неохотно участвуют в лечении. В проспективном исследовании пациентов, обратившихся на первичное лечение депрессии (n>4000), более 10 процентов не вернулись на лечение после первоначальной оценки [21,22]. Ещё 30 процентов не завершили первые восемь недель лечения, что указывает на неспособность удержать пациентов, которые были вовлечены изначально.

Если это возможно, один из способов повышения вовлечённости — это назначить первый визит лично, а не делать это в цифровом формате. Последующие личные визиты тоже могут помочь.

Также может помочь спросить о страхах или заблуждениях, которые мешают вовлечению в лечение; Например, пациенты часто приравнивают депрессию к недостатку характера или признаку личной слабости. Таким образом, вовлечённость может быть усилена, если пациенты понимают и принимают диагноз, подчёркивая, что депрессия — это [20]:

●Распространённые

●Связан с:

•Эмоциональные симптомы, такие как гнев, тревога и печаль

•Физические симптомы (например, усталость, головная боль, боль в животе и мышечное напряжение), а также усиленное восприятие и влияние физических симптомов

●Потенциально серьёзное заболевание мозга, влияющее на химию и его функционирование

●Аналогично другим заболеваниям, таким как астма, поражающая лёгкие, или диабет, поражающий поджелудочную железу

●Часто ограничено по времени

●Обычно это поддаётся лечению различными лекарствами и/или психотерапий

Клинические особенности и диагностика депрессии обсуждаются отдельно. (См.  «Депрессия у взрослых: клинические особенности и диагноз» и  «Подход к взрослому пациенту с подозрением на депрессию».)

Ещё один способ содействия вовлечённости и удержанию пациентов в лечении — изначально управлять депрессивным синдромом исключительно с помощью активного наблюдения (внимательного ожидания); это разумный выбор для пациентов с лёгкой депрессией (например, балл PHQ-9 от 5 до 9 (таблица 2) без суицидальных планов или поведения). Активный надзор включает регулярные короткие последующие визиты (например, каждые две-три недели), во время которых врачи оценивают симптомы и оказывают поддержку. Цель — помочь пациентам распознать проблемы с настроением, сном, аппетитом, энергией и когнитивными способностями, а также нарушения социального и профессионального функционирования, что может помочь им принять лечение. Рассматривать медикаментозное лечение или психотерапию как пробный процесс (а не долгосрочное обязательство) также может быть полезно.

Активное наблюдение не подходит для пациентов с умеренной и тяжелой депрессией (например, балл PHQ-9 ≥10), хронической депрессией (например, ≥2 года) или существенными функциональными нарушениями (например, безработный). Клиницисты должны информировать тяжело больных пациентов, что задержка лечения может задержать выздоровление [23]. Например, мета-анализ трёх исследований (два наблюдательных и одно рандомизированное исследование, всего n = 486 пациентов с ВДР) показал, что ремиссия была более вероятна у пациентов с короткой продолжительностью нелечённого заболевания по сравнению с пациентами с более длительной продолжительностью (относительный риск 1,7, 95% ДИ 1,3-2,1) [24]. Дополнительная информация о подходе, основанном на тяжести, к начальному ведению рассматривается отдельно. (См.  раздел «Большое депрессивное расстройство у взрослых: подход к начальному лечению», раздел «Определение тяжести».)

Оптимизация внедрения лечения — Амбулаторные пациенты с депрессией, начавшие приём нового антидепрессанта, обычно должны посещаться относительно рано (например, от одной до двух недель) после процедуры, а затем наблюдаться (по телефону, видео или личному приёму) как минимум каждые две-четыре недели в течение шести-восьми недель, в зависимости от клинической срочности [25,26]. Клиницисты должны оценивать терапевтический ответ, побочные эффекты и соблюдение его с помощью ПАРтикулярное внимание уделяется суицидическим мыслям и поведению, психозу, возбуждению и тревожности [27]. После ремиссии частота обследований может снижаться. (См.  раздел «Большое депрессивное расстройство у взрослых: продолжение и поддерживающее лечение», раздел «Мониторинг пациентов».)

На каждом визите мы рекомендуем клиницистам предоставлять помощь на основе измерений, то есть систематическую количественную оценку симптомов и побочных эффектов [28,29]. Также можно измерить терпимость лечения, соблюдение, психосоциальное функционирование и качество жизни. Среди стандартизированных инструментов, доступных для определения реакции на фармакотерапию или психотерапию, наиболее широко используемым и изучаемым является PHQ-9 (таблица 2). Снижение ≥50 процентов во время лечения обычно считается значимым ответом, а балл <5 указывает на эвтимию или ремиссию. Уход, основанный на измерениях, соответствует нескольким практическим рекомендациям [20,27,30-32].

PHQ-9 и дополнительная информация о уходе на основе измерений обсуждаются отдельно. (См.  «Использование весов для мониторинга симптомов и лечения депрессии (уход на основе измерений)».)

Соблюдение лечения

Обзор — Оптимальные результаты в медикаментозном лечении пациентов с депрессией требуют соблюдения назначенных методов лечения [21]. Однако несоблюдение приёма лекарств — обычное явление. Национально репрезентативный опрос пациентов с депрессией в США, начавших принимать антидепрессанты (n = 829), показал, что 42 процента пациентов прекратили их в течение месяца, а 72 процента — в течение трёх месяцев [33]. Клинические факторы риска, связанные с плохим соблюдением антидепрессантов, включают опасения по поводу побочных эффектов; сопутствующие расстройства употребления психоактивных веществ и расстройства личности; различные страхи, заблуждения и ошибочные представления о лечении; и слабый терапевтический альянс [21,34,35]. К социодемографическим факторам риска относятся младший возраст (например, менее 30 или 40 лет) [34,36], меньшее количество лет образования [22,33,34] и раса/этническая принадлежность, отличная от не-испаноязычных белых [34,36].

Плохое соблюдение антидепрессантов связано с повышенной смертностью. В качестве примера, четырёхлетнее исследование базы данных административных заявлений выявило пациентов, которым были назначены антидепрессанты, которые либо не прилипали (n>80,000), либо демонстрировали хорошее соблюдение (n>80,000) [37]. После корректировки с учётом потенциальных факторов, вызывающих замешательство (например, возраст, статус курения и общие медицинские сопутствующие заболевания) анализы показали, что смертность от всех причин была умеренно выше у пациентов с более низкой приверженностью (коэффициент риска 1,14, 95% ДИ 1,10-1,18).

Улучшение соблюдения — Основой оптимизации соблюдения является обучение пациентов о депрессии, назначении и применении фармакотерапии, включая приём лекарств и необходимость корректировки дозы в зависимости от эффективности и побочных эффектов. Помощь пациентам в понимании и распознавании симптомов, клинического хода, вариантов лечения, а также времени и вероятности различных результатов лечения способствует установлению взаимопонимания и снижению неоднозначности и неоднозначности. Таким образом, если терапевтические эффекты не достигаются или возникают побочные эффекты, пациент понимает, что существует множество вариантов лечения, и часто требуется более одного испытания для решения проблемы. Эти принципы управления соответствуют множеству практических рекомендаций и обзоров. [20,30,31,38-41].

Пациентам, начинающим фармакотерапию, следует сообщать следующее [29,42]:

●Принимайте лекарство по назначению, а не по необходимости.

●Может возникнуть задержка в несколько недель (например, три недели), прежде чем станет очевидна заметная реакция.

●Побочные эффекты (например, тревога или возбуждение, головная боль и расстройство желудка) (таблица 6) часто возникают в первые несколько дней, но обычно проходят в течение недели после начала приёма препарата.

●Если доза пропущена, следующая запланированная доза не должна удваиваться.

●Если медикаменты оказываются особенно эффективными, важно продолжать лечение несколько (например, шесть) месяцев, чтобы предотвратить рецидив. (См.  раздел «Большое депрессивное расстройство у взрослых: продолжение и поддерживающее лечение», раздел «Продолжение лечения».)

●Звоните, чтобы обсудить тревожные побочные эффекты или другие вопросы.

●Проконсультируйтесь с врачом, который выписывает препараты, прежде чем прекращать приём лекарств.

Кроме того, следующие методы могут повысить соблюдение лекарственных препаратов [20,35,41,43,44]:

●Помогите пациентам принять диагноз.

●Спросите о предыдущем применении фармакотерапии.

●Используйте гибкий подход к индивидуализации фармакотерапии и учитывайте предпочтения пациентов, когда это возможно. Например, попросите пациентов выбрать из нескольких препаратов с разными побочными эффектами. Такое совместное принятие решений повышает готовность пациентов принимать выбранный препарат.

●Упростите схемы дозировки. Многочисленные обзоры различных заболеваний показывают, что соблюдение препаратов лучше при однократном введении препаратов в день по сравнению с более частыми дозами.

●Помогите пациентам установить реалистичные ожидания относительно пользы и побочных эффектов.

●Обсудите планы титрирования доз и то, как врач будет отслеживать применение и пользу лекарств.

●Дайте простые и чёткие письменные инструкции по приёму назначенных лекарств.

●Если пациенты принимают антидепрессант несколько раз в день или несколько лекарств в день, советуйте использовать таблетки для организации ежедневных доз.

●Предложите использовать сигналы (например, будильники на смартфоне, письменную запись или совмещение приёма таблеток с другими регулярными занятиями, например, завтраком) в качестве напоминаний о приеме лекарств.

●Чётко обсудите барьеры на пути соблюдения и планы по их преодолению. Например, используйте таблеточный контейнер во время поездок, чтобы не оставлять таблетки дома.

●Хвалите желаемое поведение и результаты.

Мотивационное интервьюирование используется для повышения приверженности к многим заболеваниям [35,45]. Основная цель мотивационного интервьюирования — помочь пациентам признать, что соблюдение фармакотерапии проблематично, принять обязательство изменить своё поведение и предпринять шаги для изменений. Общий подход — сначала задавать вопросы, а потом давать советы. Другие элементы включают выражение эмпатии (например, «Я знаю, что это тяжело»), сосредоточение на сотрудничестве («Давайте поработать над этим») и избегание споров.

Другие способы повышения приверженности включают акцент на терапевтическом альянсе (отношениях) с пациентами и поощрение их активного участия в лечении в качестве партнёров [20,30,34,35,41].

Соблюдение также можно улучшить с помощью смежных медицинских специалистов для проактивного мониторинга пациентов и планирования повторных визитов для пациентов с персистирующими симптомами [46]. Соблюдение соблюдения может быть дополнительно улучшено за счёт облегчения телефонного доступа или безопасной отправки сообщения врачу с вопросами пациента о побочных эффектах.

Мониторинг соблюдения — Регулярные последующие контакты, особенно после начала фармакотерапии, могут улучшить соблюдение медикаментов и позволяют клиницистам контролировать пациентов и корректировать дозы на эффективность и побочные эффекты [20,41].

Вопросы пациентов о соблюдении на каждом повторном приёме без осуждения подчёркивают его важность и дают возможность устранить препятствия соблюдения. Пациенты могут чаще обсуждать опасения или проблемы, связанные с препаратом, если врачи сначала задают открытые вопросы (например, «Как вы принимаете свои лекарства?»), нормализуют плохое соблюдение (например, «Почти у всех возникают трудности с приёмом лекарств») и объясняют, что информация о соблюдении приёма важна при принятии решений о лечении (например, при определении правильной дозы или изменении лечения) [47]. Последний шаг — явно спросить о пропущенных дозах. Для пациентов, которые признают плохую приверженность, последующие вопросы должны рассматривать причины (например, «Что мешает принимать лекарства?» или «Вы почувствовали себя лучше, когда прекратили приём?»). Клиницисты могут объяснять несоответствие неправильными причинами.

Частота мониторинга соблюдения зависит от клинического состояния пациента и предполагаемого уровня соблюдения. Заметное ухудшение симптомов или пропущенные приёмы должны побудить провести обследование. Пациенты с проблемным соблюдением или которые не реагируют на лечение, проходят еженедельный мониторинг. Относительно новые пациенты, регулярно соблюдающие лечение, проходят ежемесячный мониторинг. Известные пациенты, считающиеся полностью соответствующими требованиям, обычно оцениваются каждые два-три месяца.

Направление в специализированное отделение — большинство пациентов с МДД успешно проходят лечение в учреждениях первичной помощи. Проспективное наблюдательное исследование пациентов с депрессией вводило полные дозы циталопрама в течение 14 недель в учреждениях первичной медицинской помощи (n = 1091 пациент) или психиатрических клиниках (n = 1785 пациентов); В обоих учреждениях применялась помощь на основе измерений и плановые визиты на медикаментозное лечение каждые две-три недели [48]. Ремиссия в обеих группах была почти идентичной (примерно 27 процентов).

Тем не менее, некоторых пациентов, обращающихся к врачам первичной помощи для первичного лечения тяжелой депрессии, обычно направляют к психиатру или другому специалисту по психическому здоровью. Показания для направления включают следующее:

●Подозрение на биполярное расстройство (например, история мании или гипомании). (См.  раздел «Биполярное расстройство у взрослых: оценка и диагностика», раздел «Оценка».)

●Тяжёлая депрессия (например, балл PHQ ≥20) (таблица 2). (См.  раздел «Большое депрессивное расстройство у взрослых: подход к начальному лечению», раздел «Тяжёлая большая депрессия».)

●Депрессия с усложняющими признаками, требующими более частых и длительных визитов, таких как:

•Суицидальные мысли и поведение. (См.  «Суицидальные мысли и поведение у взрослых».)

•Психотическая депрессия, которая может включать бред или галлюцинации. (См. «Униполярная большая депрессия с психотическими признаками: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика».)

•Тяжёлая депрессия с смешанными признаками (например, депрессия сопровождается субпороговыми [не соответствующими полным критериям] симптомами гипомании/мании). (См.  раздел «Депрессия у взрослых: клинические признаки и диагностика», раздел «Специфические созвездия симптомов».)

•Сопутствующие психиатрические расстройства, такие как тревожность, расстройства личности и/или употребления психоактивных веществ (сопутствующие заболевания у депрессивных пациентов, получающих лечение антидепрессантами, связаны с худшими результатами [49]). (См.  раздел «Депрессия у взрослых: клинические признаки и диагностика», раздел «Сопутствующие заболевания».)

●Предпочтение пациента в психотерапии, как в качестве основного лечения, так и в сочетании с антидепрессантами. (См.  разделы «Обзор психотерапии» и  «Большое депрессивное расстройство у взрослых: подход к начальному лечению», раздел «Психотерапия».)

Сотрудничество между врачами первичной медицинской помощи и специалистами по психическому здоровью имеет решающее значение для успешного направления и, как следствие, для возвращения пациента в первичную медицинскую помощь, когда это уместно.

ПРОГНОЗ —

У пациентов с лёгкой и умеренной тяжелой депрессией (например, балл Patient Health Questionnaire от 5 до 14 (таблица 2) и отсутствием психотических признаков или суицидального поведения) начальное лечение антидепрессантами приводит к реакции или ремиссии примерно у 50–60 процентов:

●Объединённый анализ 182 рандомизированных исследований (n>23 000 пациентов, получавших антидепрессанты в среднем семь недель) показал, что ответ (снижение исходных симптомов ≥50 процентов) наблюдался у 54 процентов пациентов [50].

●В совокупном анализе 93 рандомизированных исследований, включавших более 20 000 пациентов, получавших антидепрессанты второго поколения (бупропион, циталопрам, девенлафаксин, дулоксетин, эсциталопрам, флуоксетин, флувоксамин, миртазапин, нефазодон, пароксетин, сертралин, тразодон или венлафаксин) в течение 6–12 недель [51]:

•Ремиссия у 47 процентов

•Ответ (включая тех, кто ремисионировал) наблюдался у 63 процентов пациентов

●В проспективном исследовании наблюдательного Секвенированного лечения для облегчения депрессии (STAR*D) 2876 амбулаторных пациентов (почти 80 процентов имели хроническую или рецидивирующую большую депрессию) первоначально получали полные дозы циталопрама до 14 недель [52]. Реакция или ремиссия происходила в 48 процентах, со средним временем до ремиссии семь недель [53].

На основе объединённого анализа 15 рандомизированных исследований (n>5600 пациентов, получавших антидепрессанты или плацебо), количество предыдущих крупных депрессивных эпизодов не связано с результатом лечения антидепрессантами при остром эпизоде [54]. Однако ремиссия депрессивного эпизода может быть более вероятной, если лечение начинается вскоре после появления симптомов [24]. (См. выше раздел «Вовлечённость и удержание пациентов в лечении ».)

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: депрессивные расстройства».)

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ —

UpToDate предлагает два типа образовательных материалов для пациентов: «Основы» и «За пределами основ». Обучающие материалы для пациентов Basics написаны простым языком на уровне чтения с5 по 6 класс и отвечают на четыре или пять ключевых вопросов пациента о конкретном состоянии. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить общий обзор и предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Помимо основ, образовательные материалы для пациентов длиннее, более сложные и подробные. Эти статьи написаны на уровне чтения с 10по 12класс и лучше всего подходят для пациентов, желающих получить глубокую информацию и которые хорошо разбираются в медицинской терминологии.

Вот статьи по просвещению пациентов, которые актуальны по этой теме. Мы рекомендуем распечатать или отправлять эти темы своим пациентам по электронной почте. (Вы также можете найти образовательные статьи для пациентов по разным темам, ища «информация о пациенте» и ключевые слова, представляющие интересы.)

●Темы основ (см. «Образование пациентов: депрессия у взрослых (Основы)» и «Обучение пациентов: как справляться с высокими ценами на лекарства (Основы)» и «Обучение пациентов: когда у вас депрессия и другая проблема со здоровьем (Основы)»)

●Темы Beyond the Basics (см. «Образование пациентов: депрессия у взрослых (за пределами основ)» и «Обучение пациентов: варианты лечения депрессии для взрослых (За пределами основ)» и «Обучение пациентов: электросудорожная терапия (ECT) (За пределами основ)» и «Обучение пациентов: преодоление высоких цен на рецептурные лекарства в США (Beyond the Basics)»)

РЕЗЮМЕ

● **Неблагоприятные последствия депрессии** – Большое депрессивное расстройство (БДР) широко распространёно, инвалидизировано и является рецидивирующим или хроническим. (См. раздел «Введение» выше.)

●**Общие принципы лечения** – Общие принципы и вопросы, связанные с лечением МДД, включают:

• **Распознавание/скрининг** — обычно мы используем двух- или девятипунктный анкетный опросник о здоровье пациента (PHQ) (таблица 1 и таблица 2) для скрининга на тяжелую депрессию. (См. разделы «Признание/скрининг» выше и «Скрининг депрессии у взрослых».)

• **Оценка** — оценка людей с депрессией должна включать психиатрическую и общую медицинскую историю, а также обследование психического состояния. На основе результатов могут быть рекомендованы физический осмотр и целенаправленное лабораторное исследование для исключения общих медицинских причин, а также препаратов, способных вызывать депрессию. (См. «Подход к взрослому пациенту с подозрением на депрессию».)

•**Диагностика** – Для диагностики МДД мы обычно используем критерии из Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации, пятое издание, редакцию текста (таблица 3). (См. раздел «Диагноз » выше и  «Подход к взрослому пациенту с подозрением на депрессию».)

• **Сопутствующее расстройство** – Крупные депрессивные эпизоды часто совпадают с другими психическими состояниями, такими как генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство и/или расстройства личности, а также общие медицинские заболевания. (См. раздел «Сопутствующая морбидность» выше и «Депрессия у взрослых: клинические признаки и диагностика», раздел «Сопутствующие заболевания».)

• **Подтипы депрессии** — депрессия может возникать как у пациентов с биполярным расстройством, так и у людей с МДД. Исключите биполярное расстройство, исключив историю мании (таблица 4) и гипомании (таблица 5). (См. выше раздел «Подтипы депрессии».)

• **Суицидальные** мысли — Оценивать всех депрессивных пациентов на суицидальные мысли и поведение. (См. выше «Суицидальные мысли и поведение».)

• **Вовлечённость и удержание в лечении** – вовлекать и удерживать пациентов в лечении, обучая их диагностике и вариантам лечения депрессии. (См. выше раздел «Вовлечённость и удержание пациентов в лечении».)

• **Мониторинг** — мониторинг результатов лечения пациентов с помощью стандартизированного инструмента, такого как PHQ-9 (таблица 2). (См. выше раздел «Оптимизация внедрения лечения».)

• **Соблюдение лечения** — В начале терапии поощряйте соблюдение лечения, обучая пациентов и устанавливая реалистичные ожидания относительно возможных преимуществ и побочных эффектов.

Пациентам, начинающим фармакотерапию, следует сообщать следующее: принимайте препарат по назначению; Может быть задержка в несколько недель, прежде чем появляется заметная реакция; Побочные эффекты (таблица 6) часто возникают в первые несколько дней, но обычно проходят в течение недели после начала приёма препарата; продолжайте лечение, несмотря на самочувствие лучшего; и звоните, чтобы обсудить побочные эффекты, другие опасения или вопросы.

Другие методы поощрения соблюдения включают гибкий подход и адаптацию фармакотерапии с учётом предпочтений пациентов в той мере, в какой это возможно, предоставление простых и чётких письменных инструкций по приёму назначенных лекарств и мотивационное интервью. (См. выше раздел «Соблюдение лечения ».)

• **Направление —** направлять пациентов, нуждающихся в специализированной помощи, включая тех, у кого суицидальные мысли или психотические FEatures. ( См. выше «Направление в специализированную помощь ».)

●**Прогноз** – начальное лечение лёгкой и умеренной большой депрессии антидепрессантами приводит к реакции или ремиссии примерно у 50–60 процентов пациентов. (См. «Прогноз» выше.)

БЛАГОДАРНОСТИ —

Редакционная команда UpToDate выражает благодарность доктору Уэйну Кейтону и Грегори Саймону, доктору медицины, магистру общественного здравоохранения, которые внесли вклад в предыдущие версии обзора этой темы.

# ССЫЛКИ

* Кесслер Р.К., Бромет Э.Дж. Эпидемиология депрессии в разных культурах. Annu Rev, общественное здравоохранение, 2013; 34:119.
* Бромет Э., Андраде Л.Х., Хван И и др. Межнациональная эпидемиология большого депрессивного эпизода DSM-IV. BMC Med 2011; 9:90.
* Всемирная организация здравоохранения. Депрессия. 13 сентября 2021 года. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/depression (Дата обращения: 24 февраля 2023).
* GBD 2019 Коллаборационисты по болезням и травмам. Глобальное бремя из 369 заболеваний и травм в 204 странах и территориях, 1990–2019: систематический анализ для Глобального исследования бремени болезней 2019. Lancet 2020; 396:1204.
* GBD 2016 Сотрудники по заболеваемости и распространённости заболеваний и травм. Глобальная, региональная и национальная заболеваемость, распространённость и годы жизни с инвалидностью по 328 заболеваниям и травмам для 195 стран, 1990–2016: систематический анализ для Глобального исследования бремени болезней 2016 года. Lancet 2017; 390:1211.
* Сотрудницы по вопросам психических расстройств COVID-19. Глобальная распространённость и нагрузка депрессивных и тревожных расстройств в 204 странах и территориях в 2020 году из-за пандемии COVID-19. Lancet 2021; 398:1700.
* Соломон Д.А., Келлер М.Б., Леон А.С. и др. Множественные рецидиви большого депрессивного расстройства. А.М. Психиатрия, 2000; 157:229.
* Харрис М.Г., Каздин А.Е., Чиу В.Т. и др. Результаты Всемирных опросов психического здоровья о предполагаемой полезности лечения для пациентов с большим депрессивным расстройством. Психиатрия JAMA 2020; 77:830.
* Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 5-е изд., Текст ревизии (DSM-5-TR), Американская психиатрическая ассоциация, 2022.
* Всемирная организация здравоохранения. Международная классификация заболеваний, 11-я редакция. Психические, поведенческие или нейроразвивающиеся расстройства. https://icd.who.int/browse11/l-m/en (Дата обращения: 21 февраля 2023).
* Раш А.Дж., Циммерман М., Вишневски С.Р. и др. Сопутствующие психиатрические расстройства у депрессивных амбулаторных пациентов: демографические и клинические особенности. J Disord Affect 2005; 87:43.
* Смит DJ, Гриффитс Э., Келли М и др. Непризнанное биполярное расстройство у пациентов первичной медико-санитарной помощи с депрессией. Br J Psychiatry 2011; 199:49.
* Гурнеллис Р, Турникиоти К, Тулуми Г. и др. Психотическая (бредовая) депрессия и завершенное самоубийство: систематический обзор и мета-анализ. Ann Gen Psychiatry 2018; 17:39.
* Зисук С., Триведи М.Х., Уорден Д. и др. Клинические корреляты ухудшения или возникновения суицидальных мыслей при лечении депрессии СИОЗС: исследование циталопрама в исследовании STAR*D. J Disord Affect 2009; 117:63.
* Управление по борьбе с зависимостью и психическим здоровьем. https://www.samhsa.gov/data/ (Дата обращения: 10 апреля 2023).
* Саймон Г.Е., Коулман К.Дж., Россом Р.К. и др. Риск попытки суицида и смерти от самоубийства после заполнения модуля депрессии Patient Health Questionnaire в общественной практике. J Clin Psychiatry 2016; 77:221.
* Кесслер Р.К., Стайн М.Б., Петухова М.В. и др. Прогнозирование самоубийств после амбулаторных обращений к психическому здоровью в Армейском исследовании по оценке рисков и устойчивости у военнослужащих (Army STARRS). Mol Psychiatry 2017; 22:544.
* Саймон GE, Johnson E, Lawrence JM и др. Прогнозирование попыток самоубийства и смертей после амбулаторных визитов с использованием электронных медицинских карт. Am J Psychiatry 2018; 175:951.
* Конвей П.М., Эрлангсен А., Тисдейл Т.В. и др. Прогностическая валидность шкалы оценки тяжести суицида по Колумбии для краткосрочного суицидального поведения: датское исследование подростков с высоким риском суицида. Arch Suicide Res 2017; 21:455.
* Геленберг AJ, Фриман MP, Марковиц JC и др. Руководство по лечению пациентов с большим депрессивным расстройством, 3-е изд., Американская психиатрическая ассоциация, 2010. https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/mdd.pdf (Дата обращения: 27 августа 2024).
* Раш AJ, Thase ME. Улучшение исхода при депрессии с помощью ориентированного на пациента медицинского управления. Am J Psychiatry 2018; 175:1187.
* Уорден Д., Триведи М.Х., Вишневский SR и др. Предикторы утраты при первоначальном (циталопрам) лечении депрессии: отчет STAR*D. Am J Psychiatry 2007; 164:1189.
* Гио Л., Готелли С., Черветти А. и др. Продолжительность нелеченной депрессии влияет на клинические результаты и инвалидность. J Disord Affect 2015; 175:224.
* Гио Л., Готелли С., Марсенаро М., и др. Продолжительность нелеченого заболевания и исходы при униполярной депрессии: систематический обзор и мета-анализ. J Disord Affect 2014; 152-154:45.
* Касим А, Сноу В., Денберг Т.Д. и др. Использование антидепрессантов второго поколения для лечения депрессивных расстройств: клиническое руководство Американского колледжа врачей. Ann Intern Med 2008; 149:725.
* Вот Я. Небольшие специфические эффекты антидепрессантов в клинических исследованиях: что они значат для психиатров? Представитель психиатрии Курра 2011; 13:476.
* Национальный институт здравоохранения и ухода. Депрессия у взрослых: лечение и управление. Руководство NICE [NG222] Опубликовано: 29 июня 2022 года. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 (Дата обращения: 25 марта 2023 года).
* МакИнтайр РС. Когда стоит перейти от терапии первой линии при лечении депрессии? J Clin Psychiatry 2010; 71 Suppl 1:16.
* Malhi GS, Hitching R, Berk M и др. Фармакологическое лечение униполярной депрессии. Acta Psychiatr Scand Suppl 2013; :6.
* Lam RW, McIntosh D, Wang J и др. Канадская сеть по лечению настроения и тревожности (CANMAT) 2016 Клинические рекомендации по лечению взрослых с большим депрессивным расстройством: раздел 1. Бремя болезней и принципы ухода. Can J Psychiatry 2016; 61:510.
* Malhi GS, Bell E, Bassett D. и др. Клинические рекомендации Королевского австралийского и новозеландского колледжа психиатров по лечению расстройств настроения 2020 года. Австралийская Новая Зеландия, психиатрия, 2021; 55:7.
* Рабочая группа по управлению большими депрессивными расстройствами. Руководство по клинической практике VA/DoD: Управление большим депрессивным расстройством. Типография правительства США; Министерство по делам ветеранов США и Министерство обороны США, Вашингтон, округ Колумбия, 2022.
* Олфсон М, Маркус С.К., Тедески М., Ван Г.Дж. Непрерывность лечения антидепрессантами для взрослых с депрессией в Соединённых Штатах. Am J Psychiatry 2006; 163:101.
* Pompili M, Venturini P, Palermo M. и др. Лекарства для расстройств настроения: предикторы несоблюдения — обзор современной литературы. Эксперт преподобный Нойротер 2013; 13:809.
* Веллиган DI, Риоло СА, Уэстон CG. Соблюдение медикаментов при психиатрических расстройствах. В: Психиатрия, четвёртое издание, Тасман А., Кей Дж., Либерман Дж.А., и др. (ред.), John Wiley & Sons, Западный Суссекс, 2015. Том 2, стр. 2382.
* Rossom RC, Shortreed S, Coleman KJ и др. СОБЛЮДЕНИЕ АНТИДЕПРЕССАНТОВ В РАЗЛИЧНЫХ ГРУППАХ НАСЕЛЕНИЯ И В МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ. Депрессивная тревожность 2016; 33:765.
* Кривой А., Балицер Р.Д., Фельдман Б. и др. Соблюдение антидепрессантов связано с более низкой смертностью: это 4-летнее когортное исследование на популяционной базе. J Clin Psychiatry 2016; 77:e566.
* Турси MF, Baes Cv, Camacho FR и др. Эффективность Психообразование при депрессии: систематический обзор. Австралийская Новая Зеландия, психиатрия, 2013; 47:1019.
* Национальный институт здравоохранения и ухода. Депрессия у взрослых: лечение и управление. Руководство NICE [NG222]. 29 июня 2022 года. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 (Дата обращения: 6 марта 2023 года).
* Qaseem A, Owens DK, Etxeandia-Ikobaltzeta I и др. Нефармакологическое и фармакологическое лечение взрослых в острой фазе большого депрессивного расстройства: живое клиническое руководство Американского колледжа врачей. Ann Intern Med 2023; 176:239.
* Левенсон Дж.Л., Крауз Э.Л., Бозымски К.М. Психофармаколгия. В: Издательский учебник по психиатрии Американской психиатрической ассоциации, седьмое издание, Робертс Л.В. (ред.), Издательство Американской психиатрической ассоциации, Вашингтон, округ Колумбия, 2019. стр. 791.
* Лин Э.Х., Вон Корф М., Катон В., и др. Роль врача первичной помощи в соблюдении пациентами терапии антидепрессантами. Med Care 1995; 33:67.
* Остерберг Л., Блашке Т. Соблюдение медикаментов. N Engl J Med 2005; 353:487.
* Медик Г., Хигаши К., Литтлвуд К.Дж. и др. Частота дозирования и соблюдение при хронических психиатрических заболеваниях: систематический обзор и мета-анализ. Нейропсихиатр Dis Treat 2013; 9:119.
* Пилки Д., Пирсон К.В., Мартино С. Мотивационное интервьюирование. В: Психиатрия, четвёртое издание, Тасман А., Кей Дж., Либерман Дж.А., и др. (ред.), John Wiley & Sons, Западный Суссекс, 2015. Том 2, стр. 1882.
* Дитрих AJ, Оксман TE, Уильямс JW Jr и др. Реинжиниринг систем лечения депрессии в первичной медико-санитарной помощи: кластерное рандомизированное контролируемое исследование. BMJ 2004; 329:602.
* Хан С.Р. Соблюдение антидепрессантов: общее принятие решений, ориентированное на пациента, для улучшения соблюдения нормы. CNS Spectr 2009; 14:6.
* Гейнс Б.Н., Раш А.Дж., Триведи М.Х. и др. Результаты первичной и специализированной помощи для амбулаторных пациентов с депрессией, управляемых с помощью метода измерения: результаты STAR*D. J Gen Intern Med 2008; 23:551.
* Фава М, Раш А.Дж., Альперт Дж.Е. и др. Разница в результатах лечения у амбулаторных пациентов с тревожной и нетревожной депрессией: отчет STAR*D. Am J Psychiatry 2008; 165:342.
* Папакостас ГИ, Фава М. Влияет ли вероятность получения плацебо на результаты клинических исследований? Мета-регрессия двойных слепых, рандомизированных клинических испытаний при ВДР. Eur Neuropsychopharmacol 2009; 19:34.
* Gartlehner G, Hansen RA, Morgan LC и др. Сравнительные преимущества и вред антидепрессантов второго поколения для лечения большого депрессивного расстройства: обновлённый мета-анализ. Ann Intern Med 2011; 155:772.
* Триведи М.Х., Раш А.Дж., Вишневски С.Р. и др. Оценка результатов с помощью циталопрама при депрессии с использованием измерительной терапии в STAR*D: последствия для клинической практики. Am J Psychiatry 2006; 163:28.
* МакКлинток С.М., Хусейн М.М., Вишневский С.Р. и др. Остаточные симптомы у амбулаторных пациентов с депрессией, которые реагируют на 50%, но не передают на антидепрессанты. J Clin Psychopharmacol 2011; 31:180.
* Додд С., Берк М., Келин К. и др. Ответ на лечение острой депрессии не связан с рядом предыдущих эпизодов: отсутствием доказательств клинической модели стадирования большого депрессивного расстройства. J Disord Affect 2013; 150:344.Тема 90153 Версия 32.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Depression in adults: General principles and prognosis
Author:A John Rush, MD Section Editor:Peter P Roy-Byrne, MD Deputy Editors:Sara Swenson, MDDavid Solomon, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Major depressive disorder (MDD) is highly prevalent; in high-income countries, the lifetime prevalence of depression is approximately 11 percent, and in low- to middle-income countries it is 15 percent [1,2]. The World Health Organization estimates that depression affects 280 million people worldwide each year [1,3].

In addition, disability caused by depression is common. Among 369 diseases and causes of injury in 204 countries and territories, depressive disorders are the 13th greatest cause of disability and mortality in the world [4]. In the United States, depression was ranked as the 2nd leading cause of years lived with disability [5]. The coronavirus 2019 pandemic has increased the prevalence and, in turn, the disability and mortality of major depression worldwide [6].

Major depression often follows a recurrent or chronic course. Recovery from an initial episode is followed by a recurrence within two years in more than 40 percent of patients [7]. After recovery from the first recurrence, approximately 75 percent will have a second recurrence within five years.

Nearly 70 percent of individuals with MDD receive treatment that they regard as beneficial [8]. However, some patients may need to work with 10 or more different clinicians before obtaining helpful treatment.

This topic reviews the general principles and prognosis for the initial treatment of depression. Choosing a specific therapy for the initial treatment of depression is discussed separately, as is the evidence for standard therapies that are used for initially treating depression in primary care patients and in patients with general medical illnesses. Continuation and maintenance treatment of major depression, the treatment of resistant depression, and the clinical manifestations and diagnosis of depression are also discussed elsewhere.

●(See  "Major depressive disorder in adults: Approach to initial management".)

●(See  "Major depressive disorder in adults: Initial treatment with antidepressants".)

●(See  "Major depressive disorder in adults: Continuation and maintenance treatment".)

●(See  "Treatment-resistant unipolar major depression (major depressive disorder) in adults".)

●(See  "Depression in adults: Clinical features and diagnosis".)

●(See  "Approach to the adult patient with suspected depression".)

GENERAL PRINCIPLES

Recognition/screening — We routinely screen all patients for major depression. We start with the two-question screen or the two-item Patient Health Questionnaire (PHQ-2)  (table 1). Those with a positive screen should then complete the nine-item Patient Health Questionnaire (PHQ-9)  (table 2). The two-question screen, PHQ-2, and PHQ-9 are brief, self-administered instruments that have been widely validated in diverse patient populations. Screening for depression is discussed separately. (See  "Screening for depression in adults".)

The PHQ-9 and other standardized instruments can also be used to measure response to therapy and guide treatment. (See 'Optimizing treatment implementation' below.)

Evaluation — The evaluation of depressed patients should include a psychiatric and general medical history as well as a mental status examination. Based upon the findings, a physical examination and focused laboratory testing may be indicated to rule out general medical causes as well as medications that can cause depression. (See  "Approach to the adult patient with suspected depression".)

Diagnosis — We diagnose a major depressive episode according to the criteria in the American Psychiatric Association's Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision  (table 3) [9]. However, a reasonable alternative is to use the criteria in the World Health Organization's International Classification of Diseases 11th Revision (ICD-11) [10]. (See  "Depression in adults: Clinical features and diagnosis", section on 'Diagnosis'.)

Comorbidity — Major depressive episodes often co-occur with other psychiatric conditions such as generalized anxiety disorder, panic disorder, posttraumatic stress disorder, obsessive-compulsive disorder (OCD), personality disorders, and substance-related and addictive disorders [11]. Establishing the primary diagnosis when comorbid conditions are present can help focus treatment efforts. As an example, if OCD symptoms are more disabling than concomitant but less severe depressive symptoms, the initial treatment target should be OCD.

In addition, major depression and general medical illnesses often co-occur. Further information about depression and comorbid psychiatric and/or general medical illnesses is discussed separately. (See  "Depression in adults: Clinical features and diagnosis", section on 'Comorbidities' and  "Approach to the adult patient with suspected depression", section on 'Patients with other psychiatric symptoms'.)

Depression subtypes — Major depressive episodes may occur in either major depressive disorder (MDD) or bipolar disorders [9]. Patients with depression should be assessed for bipolar disorder because treatment of bipolar depression differs from that of major depression. (See  "Bipolar disorder in adults: Assessment and diagnosis", section on 'Assessment' and  "Bipolar major depression in adults: Choosing treatment".)

Bipolar disorders include bipolar I disorder and bipolar II disorder [9]. Bipolar I disorder is characterized by a history of mania  (table 4), and nearly always includes episodes of hypomania (less than mania)  (table 5) as well as depressive episodes. Bipolar II disorder is diagnosed in patients with a history of hypomanic and depressive episodes and no history of mania.

Major depressive episodes that are part of a bipolar disorder are frequently misdiagnosed as MDD. As an example, a study of 576 primary care patients with a working diagnosis of MDD found that between 10 and 22 percent met criteria for bipolar disorder (depending upon how missing data were handled) [12]. Misdiagnosing bipolar major depression as MDD is particularly likely in bipolar II patients because hypomania can be difficult to distinguish from anxiety or extroverted personality traits. The differential diagnosis of bipolar disorder and MDD depression is discussed separately. (See  "Approach to the adult patient with suspected depression", section on 'Mania or hypomania' and  "Bipolar disorder in adults: Assessment and diagnosis", section on 'Unipolar major depression'.)

Another subtype of depression involves psychotic symptoms, which can occur during major depressive episodes associated with both bipolar disorder and MDD [9]. Psychotic features typically manifest with false, fixed beliefs (delusions) or less frequently, with auditory or visual hallucinations. Psychotic depression is associated with a higher risk of completed suicide and generally requires antipsychotic medications [13]. (See  "Unipolar major depression with psychotic features: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis" and  "Unipolar major depression with psychotic features: Acute treatment".)

Additional depression subtypes include depression with melancholic features or seasonal pattern, as well as persistent depressive disorder and minor depression. (See  "Approach to the adult patient with suspected depression".)

Suicidal ideation and behavior — All patients with depression should be assessed for suicidal ideation and behavior. However, the ability of clinicians to identify individuals at substantial short-term risk of suicide is poor. More than half of depressed outpatients experience suicidal ideation, yet the vast majority do not act on these thoughts [14,15].

Brief self-report questionnaires such as the PHQ-9  (table 2) are not sufficient to discriminate imminent risk [16], but they can identify patients who need further assessment. Clinical characteristics that may help identify patients at increased risk for suicidal behavior include [16-20]:

●Suicidal ideation, plan, and intent

●Greater intensity of suicidal thinking (eg, multiple times per day for longer durations)

●Access to means for suicide (eg, firearms), and the lethality of those means

●Psychotic symptoms (eg, delusions or command auditory hallucinations)

●Severe anxiety

●Substance-related and addictive disorders

●History and seriousness of previous suicide attempts

●Family history of or recent exposure to suicide

Patients at immediate risk of suicide should be evaluated in an emergency department and/or hospitalized until the patient's safety is stabilized. Additional information about suicidal ideation and behavior, including evaluation and management, is discussed separately. (See  "Suicidal ideation and behavior in adults".)

Patient engagement and retention in treatment — Patients with depression are often reluctant to engage in treatment. In a prospective study of patients who presented for initial treatment of depression (n>4000), more than 10 percent did not return for treatment after the initial evaluation [21,22]. Another 30 percent did not complete the first eight weeks of treatment, indicating a failure to retain patients who were initially engaged.

If it is feasible, one technique that we use to enhance engagement is to schedule the initial visit face-to-face, rather than doing so digitally. Subsequent in-person visits may also help.

It may also help to ask about fears or misconceptions that interfere with engagement in treatment; as an example, patients often equate depression as a character defect or a sign of personal weakness. Engagement can thus be enhanced if patients understand and accept the diagnosis, by emphasizing that depression is [20]:

●Common

●Associated with:

•Emotional symptoms, such as anger, anxiety, and sadness

•Physical symptoms (eg, fatigue, headache, abdominal pain, and muscle tension), as well as increased perception and impact of physical symptoms

●A potentially serious brain disease that affects the chemistry and functioning of the brain

●Analogous to other diseases such as asthma that affects the lungs, or diabetes that affects the pancreas

●Often time limited

●Usually treatable with a variety of medications and/or psychotherapies

The clinical features and diagnosis of depression are discussed separately. (See  "Depression in adults: Clinical features and diagnosis" and  "Approach to the adult patient with suspected depression".)

Another means of facilitating engagement and retention in treatment is to initially manage the depressive syndrome solely with active surveillance (watchful waiting); this is a reasonable choice for patients with mild depression (eg, PHQ-9 score 5 to 9  (table 2) without suicidal plans or behavior). Active surveillance includes regular, brief follow-up visits (eg, every two to three weeks), during which clinicians assess symptoms and provide support. The goal is to help patients recognize problems with mood, sleep, appetite, energy, and cognition, as well as impaired social and occupational functioning, which may help them accept treatment. Framing medication or psychotherapy as a trial (rather than a long-term commitment) may also be useful.

Active surveillance is not appropriate for patients with moderate to severe depression (eg, PHQ-9 score ≥10), chronic depression (eg, ≥2 years), or substantial functional impairment (eg, unemployed). Clinicians should inform severely ill patients that delaying treatment may delay recovery [23]. As an example, a meta-analysis of three studies (two observational studies and one randomized trial, total n = 486 patients with MDD) found that remission was more likely in patients with a shorter duration of untreated illness, compared with patients with a longer duration (relative risk 1.7, 95% CI 1.3-2.1) [24]. Additional information about a severity-based approach to initial management is discussed separately. (See  "Major depressive disorder in adults: Approach to initial management", section on 'Determination of severity'.)

Optimizing treatment implementation — Depressed outpatients who start a new antidepressant should generally be seen relatively soon (eg, one to two weeks) afterwards and subsequently monitored (by phone, video, or in-person visit) at least every two to four weeks for six to eight weeks, depending upon the clinical urgency [25,26]. Clinicians should assess therapeutic response, adverse effects, and adherence, with particular attention given to suicidal ideation and behavior, psychosis, agitation, and anxiety [27]. Following remission, the frequency of assessments can be tapered. (See  "Major depressive disorder in adults: Continuation and maintenance treatment", section on 'Monitoring patients'.)

At each visit, we suggest that clinicians provide measurement based care, which is the systematic, quantitative assessment of symptoms and side effects [28,29]. Tolerability of treatment, adherence, psychosocial functioning, and quality of life can also be measured. Among the standardized instruments that are available to ascertain response to pharmacotherapy or psychotherapy, the PHQ-9  (table 2) is the most widely used and studied. A decrease ≥50 percent during treatment is typically regarded as a meaningful response to treatment, and a score <5 indicates euthymia or remission. Measurement based care is consistent with multiple practice guidelines [20,27,30-32].

The PHQ-9 and additional information about measurement-based care are discussed separately. (See  "Using scales to monitor symptoms and treat depression (measurement-based care)".)

Adherence to treatment

Overview — Optimal outcomes in the medication management of depressed patients require adherence to prescribed treatments [21]. However, nonadherence to medications is common. A nationally representative survey of depressed patients in the United States who initiated antidepressants (n = 829) found that the medications were discontinued within one month by 42 percent of patients, and within three months by 72 percent [33]. Clinical risk factors that are associated with poor adherence to antidepressants include concerns over side effects; comorbid substance use disorders and personality disorders; various fears, misconceptions, and misguided beliefs about treatment; and a poor therapeutic alliance [21,34,35]. Sociodemographic risk factors include younger age (eg, less than 30 or 40 years) [34,36], fewer years of education [22,33,34], and race/ethnicity other than non-Hispanic White [34,36].

Poor adherence to antidepressants is associated with greater mortality. As an example, a four year study of an administrative claims database identified patients who were prescribed antidepressants and were either nonadherent (n>80,000) or demonstrated good adherence (n>80,000) [37]. After adjusting for potential confounding factors (eg, age, smoking status, and general medical comorbidities), the analyses showed that all-cause mortality was modestly greater in patients with poorer adherence (hazard ratio 1.14, 95% CI 1.10-1.18).

Enhancing adherence — The cornerstone of optimizing adherence is patient education about depression, and the purpose and administration of pharmacotherapy, including how to take medications and the necessity of dose adjustments based upon efficacy and adverse effects. Helping patients understand and recognize the symptoms, clinical course, treatment options, and the timing of and likelihood of various treatment outcomes serves to establish rapport and reduce ambiguity and ambivalence. Thus, if therapeutic effects are not achieved or adverse effects occur, the patient understands that there are many treatment options and that more than one treatment trial is often needed to resolve the problem. These management principles are consistent with multiple practice guidelines and reviews. [20,30,31,38-41].

Patients starting pharmacotherapy should be told the following [29,42]:

●Take the medication as prescribed rather than on an as-needed basis.

●There may be a lag of several weeks (eg, three weeks) before a discernible response is apparent.

●Side effects (eg, anxiety or agitation, headache, and stomach upset)  (table 6) frequently occur during the first few days, but typically resolve within a week of starting the medication.

●If a dose is missed, the next scheduled dose should not be doubled.

●If medication is acutely effective, it is important to continue treatment for several (eg, six) months to prevent relapse. (See  "Major depressive disorder in adults: Continuation and maintenance treatment", section on 'Continuation treatment'.)

●Call to discuss distressing side effects or other concerns or questions.

●Talk with the prescribing clinician before stopping medications.

In addition, the following techniques can enhance medication adherence [20,35,41,43,44]:

●Help patients accept the diagnosis.

●Ask about prior use of pharmacotherapy.

●Take a flexible approach to customize pharmacotherapy and accommodate patient preferences when feasible. As an example, ask patients to choose from several medications with different in side effects. This shared decision-making increases patients' willingness to take the chosen medication.

●Simplify dosing regimens. Multiple reviews of different illnesses indicate that adherence is superior with medications administered once per day compared with more frequent doses.

●Help patients set realistic expectations of benefits and adverse effects.

●Discuss plans for dose titrations and how the clinician will monitor the use and benefit of medications.

●Provide simple and clear written instructions for taking prescribed medications.

●If patients are taking the antidepressant multiple times per day, or multiple medications each day, suggest pill boxes to organize daily doses.

●Suggest the use of cues (eg, smart phone alarms, a written record, or pairing pill taking with another regular activity such as eating breakfast) as reminders to take medications.

●Explicitly discuss barriers to adherence and plans to overcome them. As an example, employ a pill box when traveling to avoid leaving pills at home.

●Praise desirable behavior and results.

Motivational interviewing is used to enhance adherence in many illnesses [35,45]. The basic aim of motivational interviewing is to help patients acknowledge that adherence with pharmacotherapy is problematic, make a commitment to change their behavior, and take action to change. The general approach is to initially ask questions and to give advice later. Other elements include expressing empathy (eg, "I know this is hard"), focusing upon collaboration ("Let's work together on this"), and avoiding arguments.

Other means to enhance adherence include focusing upon the therapeutic alliance (relationship) with patients and encouraging them to actively participate in treatment as partners [20,30,34,35,41].

Adherence can also be improved with the use of allied health professionals to proactively monitor patients, and to schedule return visits for patients with persistent symptoms [46]. Adherence may be further enhanced by facilitating telephone access or secure messaging to the clinician for patient questions about side effects.

Monitoring adherence — Regularly scheduled follow-up contacts, especially following onset of pharmacotherapy, may improve medication adherence and allows clinicians to monitor patients and adjust doses for efficacy and side effects [20,41].

Asking patients about adherence in a nonjudgmental manner at each follow-up visit highlights its importance and provides an opportunity to trouble shoot adherence obstacles. Patients may be more likely to discuss concerns or problems with the medication if clinicians initially ask open-ended questions (eg, "How are you taking your medications?"), normalize poor adherence (eg, "Nearly everybody has trouble taking their medications"), and explain that information about adherence is important in treatment decisions (eg, determining the right dose or changing treatment) [47]. The last step is to explicitly ask about missed doses. For patients who acknowledge poor adherence, follow-up questions should explore the reasons (eg, "What gets in the way of taking your medications?" or "Did you feel better when you stopped the medicines?"). Clinicians may ascribe noncompliance to incorrect reasons.

The frequency of monitoring adherence depends upon the patient's clinical status and presumed level of adherence. Noticeable worsening in symptoms or missed appointments should prompt an assessment. Patients whose adherence is problematic or who are not responding to treatment are monitored weekly. Relatively new patients who regularly adhere to treatment are monitored monthly. Well-known patients who are thought to be fully compliant are generally assessed every two to three months.

Referral to specialty care — Most patients with MDD can be successfully treated in primary care settings. A prospective observational study of depressed patients administered full doses of citalopram for up to 14 weeks in primary care settings (n = 1091 patients) or psychiatric clinics (n = 1785 patients); both settings implemented measurement based care and scheduled medication visits every two to three weeks [48]. Remission in the two groups were nearly identical (approximately 27 percent).

Nevertheless, some patients presenting to primary care clinicians for initial treatment of major depression are typically referred to a psychiatrist or other mental health clinician. Indications for referral include the following:

●Suspicion of bipolar disorder (eg, history of mania or hypomania). (See  "Bipolar disorder in adults: Assessment and diagnosis", section on 'Assessment'.)

●Severe depression (eg, PHQ score ≥20)  (table 2). (See  "Major depressive disorder in adults: Approach to initial management", section on 'Severe major depression'.)

●Depression with complicating features that require more frequent and longer visits, such as:

•Suicidal thoughts and behavior. (See  "Suicidal ideation and behavior in adults".)

•Psychotic depression, which can include delusions or hallucinations. (See  "Unipolar major depression with psychotic features: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis".)

•Major depression with mixed features (ie, depression accompanied by subthreshold [not meeting full criteria] symptoms of hypomania/mania). (See  "Depression in adults: Clinical features and diagnosis", section on 'Specific symptom constellations'.)

•Comorbid psychiatric disorders, such as anxiety, personality, and/or substance use disorders (comorbidities in depressed patients who are treated with antidepressants are associated with poorer outcomes [49]). (See  "Depression in adults: Clinical features and diagnosis", section on 'Comorbidities'.)

●Patient preference for psychotherapy, either as the primary treatment or in combination with antidepressant medication. (See  "Overview of psychotherapies" and  "Major depressive disorder in adults: Approach to initial management", section on 'Psychotherapy'.)

Collaboration between primary care and mental health clinicians is critical in facilitating a successful referral and subsequently, returning the patient to primary care when appropriate.

PROGNOSIS —

In patients with mild to moderate major depression (eg, Patient Health Questionnaire score 5 to 14  (table 2) and no psychotic features or suicidal behavior), initial treatment with antidepressants leads to response or remission in approximately 50 to 60 percent:

●A pooled analysis of 182 randomized trials (n>23,000 patients treated with antidepressants for an average of seven weeks) found that response (reduction of baseline symptoms ≥50 percent) occurred in 54 percent of patients [50].

●In a pooled analysis of 93 randomized trials that included more than 20,000 patients who were treated with second-generation antidepressants (bupropion, citalopram, desvenlafaxine, duloxetine, escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine, mirtazapine, nefazodone, paroxetine, sertraline, trazodone, or venlafaxine) for 6 to 12 weeks [51]:

•Remission in 47 percent

•Response (including those who remitted) occurred in 63 percent of patients

●In the prospective, observational Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D) study, 2876 outpatients (nearly 80 percent had chronic or recurrent major depression) were initially treated with full doses of citalopram for up to 14 weeks [52]. Response or remission occurred in 48 percent, with a mean time to remission of seven weeks [53].

Based upon a pooled analysis of 15 randomized trials (n>5600 patients treated with antidepressants or placebo), the number of prior major depressive episodes is not related to outcome of antidepressant treatment for an acute episode [54]. However, remission of a depressive episode may be more likely if treatment commences soon after onset of symptoms [24]. (See 'Patient engagement and retention in treatment' above.)

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Depressive disorders".)

INFORMATION FOR PATIENTS —

UpToDate offers two types of patient education materials, "The Basics" and "Beyond the Basics." The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have about a given condition. These articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients who want in-depth information and are comfortable with some medical jargon.

Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or email these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of subjects by searching on "patient info" and the keyword(s) of interest.)

●Basics topics (see  "Patient education: Depression in adults (The Basics)" and  "Patient education: Coping with high drug prices (The Basics)" and  "Patient education: When you have depression and another health problem (The Basics)")

●Beyond the Basics topics (see  "Patient education: Depression in adults (Beyond the Basics)" and  "Patient education: Depression treatment options for adults (Beyond the Basics)" and  "Patient education: Electroconvulsive therapy (ECT) (Beyond the Basics)" and  "Patient education: Coping with high prescription drug prices in the United States (Beyond the Basics)")

SUMMARY

●**Adverse consequences of depression** – Major depressive disorder (MDD) is highly prevalent, disabling, and recurrent or chronic. (See 'Introduction' above.)

●**General treatment principles** – The general principles and issues involved in treating MDD include:

•**Recognition/screening** – We typically use the two- or nine-item, self-report Patient Health Questionnaire (PHQ)  (table 1 and table 2) to screen for major depression. (See 'Recognition/screening' above and  "Screening for depression in adults".)

•**Evaluation** – The evaluation of individuals with depression should include a psychiatric and general medical history as well as a mental status examination. Based upon the findings, a physical examination and focused laboratory testing may be indicated to rule out general medical causes as well as medications that can cause depression. (See  "Approach to the adult patient with suspected depression".)

•**Diagnosis** – To diagnose MDD, we typically use the criteria from the American Psychiatric Association's Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision  (table 3). (See 'Diagnosis' above and  "Approach to the adult patient with suspected depression".)

•**Comorbidity** – Major depressive episodes often co-occur with other psychiatric conditions, such as generalized anxiety disorder, panic disorder, and/or personality disorders, as well as general medical illnesses. (See 'Comorbidity' above and  "Depression in adults: Clinical features and diagnosis", section on 'Comorbidities'.)

•**Depression subtypes** – Depression can occur in patients with bipolar disorder as well as those with MDD. Rule out bipolar disorder by ruling out a history of mania  (table 4) and hypomania  (table 5). (See 'Depression subtypes' above.)

•**Suicidality** – Assess all depressed patients for suicidal ideation and behavior. (See 'Suicidal ideation and behavior' above.)

•**Engagement and retention in treatment** – Engage and retain patients in treatment by educating them about the diagnosis of and treatment options for depression. (See 'Patient engagement and retention in treatment' above.)

•**Monitoring** – Monitor patient outcomes during treatment with a standardized instrument such as the PHQ-9  (table 2). (See 'Optimizing treatment implementation' above.)

•**Adherence to treatment** – At the onset of therapy, encourage adherence to treatment by educating patients and setting realistic expectations about the potential benefits and adverse effects.

Patients starting pharmacotherapy should be told the following: take the medication as prescribed; there may be a lag of several weeks before a discernible response is apparent; side effects  (table 6) frequently occur during the first few days, but typically resolve within a week of starting the medication; continue treatment despite feeling better; and call to discuss side effects, other concerns, or questions.

Other techniques for promoting adherence include taking a flexible approach and customizing pharmacotherapy to accommodate patient preferences to the extent that they are feasible, providing simple and clear written instructions for taking prescribed medications, and motivational interviewing. (See 'Adherence to treatment' above.)

•**Making referrals** – Refer patients who need specialty care, including those with suicidal behavior or psychotic features. (See 'Referral to specialty care' above.)

●**Prognosis** – Initial treatment of mild to moderate major depression with antidepressants leads to response or remission in approximately 50 to 60 percent of patients. (See 'Prognosis' above.)

ACKNOWLEDGMENTS —

The UpToDate editorial staff acknowledges Wayne Katon, MD, and Gregory Simon, MD, MPH, who contributed to earlier versions of this topic review.

# REFERENCES

* Kessler RC, Bromet EJ. The epidemiology of depression across cultures. Annu Rev Public Health 2013; 34:119.
* Bromet E, Andrade LH, Hwang I, et al. Cross-national epidemiology of DSM-IV major depressive episode. BMC Med 2011; 9:90.
* World Health Organization. Depression. September 13, 2021. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/depression (Accessed on February 24, 2023).
* GBD 2019 Diseases and Injuries Collaborators. Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet 2020; 396:1204.
* GBD 2016 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 328 diseases and injuries for 195 countries, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet 2017; 390:1211.
* COVID-19 Mental Disorders Collaborators. Global prevalence and burden of depressive and anxiety disorders in 204 countries and territories in 2020 due to the COVID-19 pandemic. Lancet 2021; 398:1700.
* Solomon DA, Keller MB, Leon AC, et al. Multiple recurrences of major depressive disorder. Am J Psychiatry 2000; 157:229.
* Harris MG, Kazdin AE, Chiu WT, et al. Findings From World Mental Health Surveys of the Perceived Helpfulness of Treatment for Patients With Major Depressive Disorder. JAMA Psychiatry 2020; 77:830.
* American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR), American Psychiatric Association, 2022.
* World Health Organization. International Classification of Diseases 11th Revision. Mental, behavioral or neurodevelopmental disorders. https://icd.who.int/browse11/l-m/en (Accessed on February 21, 2023).
* Rush AJ, Zimmerman M, Wisniewski SR, et al. Comorbid psychiatric disorders in depressed outpatients: demographic and clinical features. J Affect Disord 2005; 87:43.
* Smith DJ, Griffiths E, Kelly M, et al. Unrecognised bipolar disorder in primary care patients with depression. Br J Psychiatry 2011; 199:49.
* Gournellis R, Tournikioti K, Touloumi G, et al. Psychotic (delusional) depression and completed suicide: a systematic review and meta-analysis. Ann Gen Psychiatry 2018; 17:39.
* Zisook S, Trivedi MH, Warden D, et al. Clinical correlates of the worsening or emergence of suicidal ideation during SSRI treatment of depression: an examination of citalopram in the STAR*D study. J Affect Disord 2009; 117:63.
* Substance Abuse and Mental Health Services Administration. https://www.samhsa.gov/data/ (Accessed on April 10, 2023).
* Simon GE, Coleman KJ, Rossom RC, et al. Risk of suicide attempt and suicide death following completion of the Patient Health Questionnaire depression module in community practice. J Clin Psychiatry 2016; 77:221.
* Kessler RC, Stein MB, Petukhova MV, et al. Predicting suicides after outpatient mental health visits in the Army Study to Assess Risk and Resilience in Servicemembers (Army STARRS). Mol Psychiatry 2017; 22:544.
* Simon GE, Johnson E, Lawrence JM, et al. Predicting Suicide Attempts and Suicide Deaths Following Outpatient Visits Using Electronic Health Records. Am J Psychiatry 2018; 175:951.
* Conway PM, Erlangsen A, Teasdale TW, et al. Predictive Validity of the Columbia-Suicide Severity Rating Scale for Short-Term Suicidal Behavior: A Danish Study of Adolescents at a High Risk of Suicide. Arch Suicide Res 2017; 21:455.
* Gelenberg AJ, Freeman MP, Markowitz JC, et al. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder, 3rd ed, American Psychiatric Association 2010. https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/mdd.pdf (Accessed on August 27, 2024).
* Rush AJ, Thase ME. Improving Depression Outcome by Patient-Centered Medical Management. Am J Psychiatry 2018; 175:1187.
* Warden D, Trivedi MH, Wisniewski SR, et al. Predictors of attrition during initial (citalopram) treatment for depression: a STAR*D report. Am J Psychiatry 2007; 164:1189.
* Ghio L, Gotelli S, Cervetti A, et al. Duration of untreated depression influences clinical outcomes and disability. J Affect Disord 2015; 175:224.
* Ghio L, Gotelli S, Marcenaro M, et al. Duration of untreated illness and outcomes in unipolar depression: a systematic review and meta-analysis. J Affect Disord 2014; 152-154:45.
* Qaseem A, Snow V, Denberg TD, et al. Using second-generation antidepressants to treat depressive disorders: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2008; 149:725.
* Thase ME. The small specific effects of antidepressants in clinical trials: what do they mean to psychiatrists? Curr Psychiatry Rep 2011; 13:476.
* National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. NICE guideline [NG222] Published: June 29, 2022. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 (Accessed on March 25, 2023).
* McIntyre RS. When should you move beyond first-line therapy for depression? J Clin Psychiatry 2010; 71 Suppl 1:16.
* Malhi GS, Hitching R, Berk M, et al. Pharmacological management of unipolar depression. Acta Psychiatr Scand Suppl 2013; :6.
* Lam RW, McIntosh D, Wang J, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 Clinical Guidelines for the Management of Adults with Major Depressive Disorder: Section 1. Disease Burden and Principles of Care. Can J Psychiatry 2016; 61:510.
* Malhi GS, Bell E, Bassett D, et al. The 2020 Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders. Aust N Z J Psychiatry 2021; 55:7.
* Management of Major Depressive Disorder Work Group. VA/DoD Clinical Practice Guideline: Management of Major Depressive Disorder. US Government Printing Office; US Department of Veterans Affairs and US Department of Defense, Washington, DC 2022.
* Olfson M, Marcus SC, Tedeschi M, Wan GJ. Continuity of antidepressant treatment for adults with depression in the United States. Am J Psychiatry 2006; 163:101.
* Pompili M, Venturini P, Palermo M, et al. Mood disorders medications: predictors of nonadherence - review of the current literature. Expert Rev Neurother 2013; 13:809.
* Velligan DI, Riolo SA, Weston CG. Adherence to medication in psychiatric disorders. In: Psychiatry, Fourth Edition, Tasman A, Kay J, Lieberman JA, et al (Eds), John Wiley & Sons, West Sussex 2015. Vol 2, p.2382.
* Rossom RC, Shortreed S, Coleman KJ, et al. ANTIDEPRESSANT ADHERENCE ACROSS DIVERSE POPULATIONS AND HEALTHCARE SETTINGS. Depress Anxiety 2016; 33:765.
* Krivoy A, Balicer RD, Feldman B, et al. Adherence to antidepressants is associated with lower mortality: a 4-year population-based cohort study. J Clin Psychiatry 2016; 77:e566.
* Tursi MF, Baes Cv, Camacho FR, et al. Effectiveness of psychoeducation for depression: a systematic review. Aust N Z J Psychiatry 2013; 47:1019.
* National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. NICE guideline [NG222]. June 29, 2022. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 (Accessed on March 06, 2023).
* Qaseem A, Owens DK, Etxeandia-Ikobaltzeta I, et al. Nonpharmacologic and Pharmacologic Treatments of Adults in the Acute Phase of Major Depressive Disorder: A Living Clinical Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med 2023; 176:239.
* Levenson JL, Crouse EL, Bozymski KM. Psychopharmacolgy. In: The American Psychiatric Association Publishing Textbook of Psychiatry, Seventh Edition, Roberts LW (Ed), American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC 2019. p.791.
* Lin EH, Von Korff M, Katon W, et al. The role of the primary care physician in patients' adherence to antidepressant therapy. Med Care 1995; 33:67.
* Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med 2005; 353:487.
* Medic G, Higashi K, Littlewood KJ, et al. Dosing frequency and adherence in chronic psychiatric disease: systematic review and meta-analysis. Neuropsychiatr Dis Treat 2013; 9:119.
* Pilkey D, Pearson CW, Martino S. Motivational interviewing. In: Psychiatry, Fourth Edition, Tasman A, Kay J, Lieberman JA, et al (Eds), John Wiley & Sons, West Sussex 2015. Vol 2, p.1882.
* Dietrich AJ, Oxman TE, Williams JW Jr, et al. Re-engineering systems for the treatment of depression in primary care: cluster randomised controlled trial. BMJ 2004; 329:602.
* Hahn SR. Adherence to antidepressant medication: patient-centered shared decision making communication to improve adherence. CNS Spectr 2009; 14:6.
* Gaynes BN, Rush AJ, Trivedi MH, et al. Primary versus specialty care outcomes for depressed outpatients managed with measurement-based care: results from STAR*D. J Gen Intern Med 2008; 23:551.
* Fava M, Rush AJ, Alpert JE, et al. Difference in treatment outcome in outpatients with anxious versus nonanxious depression: a STAR*D report. Am J Psychiatry 2008; 165:342.
* Papakostas GI, Fava M. Does the probability of receiving placebo influence clinical trial outcome? A meta-regression of double-blind, randomized clinical trials in MDD. Eur Neuropsychopharmacol 2009; 19:34.
* Gartlehner G, Hansen RA, Morgan LC, et al. Comparative benefits and harms of second-generation antidepressants for treating major depressive disorder: an updated meta-analysis. Ann Intern Med 2011; 155:772.
* Trivedi MH, Rush AJ, Wisniewski SR, et al. Evaluation of outcomes with citalopram for depression using measurement-based care in STAR*D: implications for clinical practice. Am J Psychiatry 2006; 163:28.
* McClintock SM, Husain MM, Wisniewski SR, et al. Residual symptoms in depressed outpatients who respond by 50% but do not remit to antidepressant medication. J Clin Psychopharmacol 2011; 31:180.
* Dodd S, Berk M, Kelin K, et al. Treatment response for acute depression is not associated with number of previous episodes: lack of evidence for a clinical staging model for major depressive disorder. J Affect Disord 2013; 150:344.Topic 90153 Version 32.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Униполярная депрессия у взрослых — исследовательское и нестандарт]]

  - [[Антенатальное использование антидепрессантов и потенциальный риск тератогенности и неблагоприятных исходов беременности — селективные ингибиторы обратно]]